Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen: So gehen Sie vor

Von anwalt.org, letzte Aktualisierung am: 25. August 2022

Den Widerspruch gegen den Pflegegrad müssen Sie per Post verschicken.
Den Widerspruch gegen den Pflegegrad müssen Sie per Post verschicken.

FAQ: Widerspruch gegen den Pflegegrad

Wie kann ich dem zugewiesenen Pflegegrad widersprechen?

Sie können gegen den Bescheid von der Pflegekasse schriftlich einen Widerspruch einlegen, wenn Sie mit dem Pflegegrad nicht einverstanden sind oder eine Pflegebedürftigkeit grundsätzlich abgelehnt wurde. Wie ein solches Widerspruchsschreiben aussehen kann, zeigt unser Muster.

Benötigt der Widerspruch gegen den Pflegegrad eine Begründung?

Nein. Zunächst einmal kommt es nur darauf an, dass Sie die vorgegebene Frist einhalten. Die Begründung für den Widerspruch gegen den zugeteilten Pflegegrad können Sie im Anschluss nachreichen.

Widerspruch gegen den Pflegegrad: Welche Frist gilt?

Sie haben nach Erhalt des Schreibens von der Pflegekasse einen Monat lang Zeit, den Widerspruch gegen den Pflegegrad einzureichen. Die Pflegeversicherung ist verpflichtet, den Widerspruch innerhalb von maximal drei Monaten zu prüfen.

Widerspruch gegen den Pflegegrad abgelehnt: Was tun?

Wurde der Widerspruch gegen den Pflegegrad abgelehnt, erhalten Sie einen sogenannten Widerspruchsbescheid. Sie haben dann die Möglichkeit, eine Klage beim zuständigen Sozialgericht einzureichen. Zu diesem Zweck empfiehlt es sich, die Dienste von einem Anwalt für Sozialrecht in Anspruch zu nehmen, der Sie bei dem Verfahren vor Gericht vertreten und beraten kann.

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Wie der Pflegegrad ermittelt wird 

Sie können dem Pflegegrad widersprechen, wenn dieser Ihnen zu niedrig vorkommt.
Sie können dem Pflegegrad widersprechen, wenn dieser Ihnen zu niedrig vorkommt.

Bevor wir darauf eingehen, was Sie genau bei einem Widerspruch gegen den Pflegegrad beachten müssen, erklären wir zunächst einmal, wie dieser überhaupt ermittelt wird. Besteht bei einer Person Pflegebedürftigkeit, kann diese oder ein Betreuer bei der Pflegekasse einen Pflegegrad beantragen.

Diese wird sich mit der betreffenden Person in Verbindung setzen und einen Termin für ein Gutachten vereinbaren. Die Begutachtung erfolgt nach einem festen Muster. Dabei werden die nachfolgenden Punkte genau unter die Lupe genommen:

  • Mobilität
  • Geistige und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung
  • Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie deren Bewältigung
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Für jeden dieser Bereiche werden vom Gutachter Punkte vergeben. Je höher die Punktzahl des Untersuchten ausfällt, desto höher der Pflegegrad, welcher ihm zugestanden wird. Der nachfolgenden Tabelle können Sie die Einteilung entnehmen:

PunktePflegegrad
12,5 bis unter 271
27 bis unter 47,52
47,5 bis unter 703
70 bis unter 904
90 bis 1005

Die Pflegekasse entscheidet über den Antrag

Hat der Gutachter seine Arbeit verrichtet, schickt er der Pflegekasse sein Ergebnis. Um zu verhindern, dass Pflegebedürftige zu lange auf die ihnen zustehenden Leistungen warten müssen, muss die Pflegekasse gemäß § 18 Elftes Buch Sozialgesetzbuch SGB XI Absatz 3 folgende Frist einhalten:

Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. […]

Innerhalb dieses Zeitraums muss bei Ihnen ein Bescheid eingehen, aus welchem ersichtlich wird, welcher Pflegegrad dem Antragssteller zugeteilt wurde.

Ist ein Widerspruch zum Pflegegrad möglich?

Der Widerspruch zum Pflegegrad muss innerhalb von 4 Wochen eingereicht werden.
Der Widerspruch zum Pflegegrad muss innerhalb von 4 Wochen eingereicht werden.

Nicht selten kommt es vor, dass Antragsteller das Gefühl haben, dass ihnen ein zu geringer Pflegegrad zugeteilt wurde. Oder dieser wurde sogar ganz abgelehnt. Dann stellt sich die Frage, ob ein Widerspruch gegen den Pflegegrad möglich ist.

Wie Sie der Rechtsbehelfsbelehrung auf dem Schreiben der Pflegekasse entnehmen können, ist das möglich. Sie haben dazu einen Monat nach Eingang des Bescheids Zeit. Den Widerspruch gegen den Pflegegrad müssen Sie schriftlich bei der Pflegekasse einreichen.

Per E-Mail oder am Telefon ist das nicht möglich. Es empfiehlt sich, den Widerspruch als Einschreiben zu versenden. So können Sie ggf. nachweisen, dass Sie diesen fristgerecht eingereicht haben.

Gut zu wissen: Viele Betroffene trauen sich nicht, den Widerspruch gegen den Pflegegrad selbst zu formulieren, weil sie sich mit der Begründung schwertun. Diese ist jedoch im ersten Schritt gar nicht erforderlich. Wichtig ist erst einmal, dass Sie die vorgegebene Frist einhalten. Eine Begründung für den Widerspruch gegen den Pflegegrad können Sie auch zu einem späteren Zeitpunkt noch nachreichen. Dies hat auch keine negativen Auswirkungen auf die Bewertung des Widerspruchs.

Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen: Wie lange dauert das?

Ist Ihr Widerspruch gegen den Pflegegrad bei der Pflegekasse eingegangen, so hat diese maximal drei Monate Zeit, erneut über den Fall zu entscheiden. Zu diesem Zweck wird in aller Regel im Rahmen des Widerspruchsverfahrens ein Zweitgutachten erstellt.

Dabei gibt es zwei Möglichkeiten: Ein Gutachter wird noch einmal bei Antragssteller vorstellig und erstellt nach seiner Einschätzung ein zweites Gutachten. Es kann allerdings auch sein, dass über den Widerspruch gegen den Pflegegrad anhand der Aktenlage entschieden wird.

Ist dieser Schritt vollzogen, erhalten Sie einen neuen Bescheid von der Pflegekasse. Auch hierbei gibt es zwei Varianten:

  • Ihr Widerspruch gegen den Pflegegrad war erfolgreich und Sie erhalten einen positiven Bescheid (Abhilfe).
  • Ihr Widerspruch gegen den Pflegegrad war nicht erfolgreich und Sie erhalten einen negativen Bescheid (Widerspruchsbescheid).

Der Widerspruch gegen den Pflegegrad wurde abgelehnt

Widerspruch gegen den Pflegegrad: Ein Anwalt kann Sie unterstützen.
Widerspruch gegen den Pflegegrad: Ein Anwalt kann Sie unterstützen.

Doch was können Sie nun tun, wenn Ihr Widerspruch zum Pflegegrad angelehnt wurde und Sie die Entscheidung für nicht gerechtfertigt halten? Als letztes Mittel können Sie eine Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen.

Auch hierfür haben Sie einen Monat Zeit. Die Frist beginnt mit dem Tag, an welchem Ihnen der Widerspruchsbescheid zugestellt wurde. Die Klage können Sie schriftlich einreichen oder bei einer Geschäftsstelle des Sozialgerichts aufnehmen lassen.

Sind Sie nicht sicher, welche Beweismittel Sie der Klage beilegen können, empfiehlt es sich, einen Anwalt für Sozialrecht zu konsultieren. Dieser kann Sie beraten und Ihre Interessen gegenüber dem Gericht vertreten.

Fällt das Verfahren zu Ihren Gunsten aus, muss die Pflegekasse für die anfallenden Anwaltskosten aufkommen. Haben Sie nicht die finanziellen Mittel um einen Rechtsbeistand zu konsultieren, können Sie ggf. einen Antrag auf Prozesskostenhilfe stellen.

Widerspruch gegen den Pflegegrad: Muster

Abschließend wollen wir Ihnen für den Widerspruch gegen den Pflegegrad eine Vorlage zur Verfügung stellen. Diese können Sie kostenlos herunterladen. Bedenken Sie jedoch, dass es sich dabei um ein Muster handelt, welches Sie an die individuellen Umstände Ihres Falles anpassen müssen.

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